様式第11(第35条関係)

指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	

　　　　　　　　様

年　　月　　日　　

届出者

　　水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業の	廃止
休止
再開	の届出をします。	

フリガナ
氏名又は名称	　

		
		
住所	　

		
		
フリガナ
代表者の氏名	　

		
		
(廃止・休止・再開)の年月日	　

		
		
(廃止・休止・再開)の理由	　

		
		
　(備考)　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列4番とすること。