様式第３号（第４条関係）
開発給水工事完了届

年　　月　　日　
　
丹波篠山市長　様

届出者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　
印
電話（　　　　）　　　　―　　　　　　　　　　
　
工事が完了しましたので、丹波篠山市開発行為に係る給水に関する要綱第４条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
１	開発給水工事箇所の所在地番	丹波篠山市　　　　　字　　　　　　　番　　ほか　　　筆	
２	開発区域の面積	平方メートル　	
３	工事完了年月日	年　　月　　日	
４工事施行者	住所	　	
	名称又は氏名	印　	
	連絡先	　	
５現場管理者	住所	　	
	名称又は氏名	印　	
	連絡先	　	
※受理年月日	年　　月　　日	
※　備考	　	
（注）１　工事施行者及び現場監督者の連絡先は、現場責任者及び連絡先を記載すること。
　　　２　※印の欄は記入しないこと。
　　　３　要綱第４条第３項各号に規定する図書を添付すること。