様式第3(第22条関係)

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

　　　　　　　　様

年　　月　　日　　

届出者

　　水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の	選任
解任	の届	
　出をします。
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	

上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日	

　

	　	　	

			

			

			

			

			

			

　(備考)　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列4番とすること。