（様式第１号）
参加申込書
令和　年　月　日　
　丹波篠山市長　酒井　隆明　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名

　下記業務に関する公募型プロポーザルに参加したいので、必要書類を添えて申し込みます。
　なお、公募型プロポーザル参加資格要件を満たしていること及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
記

１．対象業務「丹波篠山国際博　日本の美しい農村、未来へ」交通実証事業業務
２．添付書類　会社概要（別紙）
項　　　　目	内　　　　　　　　容	

住　所（所在地）

	

事業者名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

	

代表者名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

	

担当者

	
所属部署名

	
	
役職・氏名

	
	
電話番号

	
	
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

	
（別紙）
会社概要

（令和　年　月　日現在）
項　　　　目	内　　　　　　　　容	

設立年月日

	

資　本　金

	

売上高（直近年度）

	

	

	

	
　注）必要に応じ、組織や事業内容等を記したパンフレット等添付可

（様式第２号）
質　問　書
令和　年　月　日　
　丹波篠山市長　酒井　隆明　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当部署・氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号

　　　　　　　　　　　　　　　　　メールアドレス

　下記業務に関し、次の事項について質問します。
記
対象業務　「丹波篠山国際博　日本の美しい農村、未来へ」交通実証事業業務

質問事項	内　　　　　　　　容	

	

	

	

	

	

	

　注１）内容欄には、質問箇所が特定できるよう明記すること。
注２）記載欄が不足する場合は、適宜追加して記載すること。

（様式第３号）
企画提案書

令和　年　月　日　

　丹波篠山市長　酒井　隆明　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　「丹波篠山国際博　日本の美しい農村、未来へ」交通実証事業業務委託　プロポーザル実施要領に基づき、下記のとおり関係書類を添えて提出します。

記

　　　　　　　１．企画提案書（表紙は様式第３号、企画提案書は任意様式）
　　　　　　　２．暴力団等の排除に関する誓約書（様式第４号）
　　　　　　　３．見積書（様式第５号、内訳書は任意様式）

（様式第４号）
暴力団等の排除に関する誓約書

対象業務　「丹波篠山国際博　日本の美しい農村、未来へ」交通実証事業業務

　上記業務にかかる参加申し込みにあたり、丹波篠山市暴力団排除条例（平成２４年篠山市条例第２４号。以下「条例」という。）を遵守し、暴力団を利することとならないよう措置を講じて暴力団排除に協力するため、下記のとおり誓約する。
　なお、発注者がこの誓約書の写し及び会社概要・役員等について提出した書類の情報を所管の警察署長（以下「警察署長」という。）に提供及び意見照会すること、並びに警察署長から得た情報を発注者が他の業務において暴力団を排除するために利用することについて同意する。

記

(1) 次のアからウまでに該当しないこと。
　ア　条例第２条第１号で規定する暴力団
　イ　条例第２条第２号で規定する暴力団員
　ウ　条例第２条第３号で規定する暴力団及び暴力団員と密接な関係を有する者
(2) 理事その他役員が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加え　る目的を持って暴力団や暴力団員を利用するなどしないこと。
(3) 理事その他役員が、暴力団若しくは暴力団員に対して資金等を供給し、若しくは便宜を供与する　など、直接若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与しないこと。
(4) 理事その他役員が、暴力団又は暴力団員であることを知りながら、これを不当に利用するなどし　ないこと。
(5) 理事その他役員が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していないこと。

令和　年　月　日　

　丹波篠山市長　酒井　隆明　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

（様式第５号）
見　積　書

令和　年　月　日　

　丹波篠山市長　酒井　隆明　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　下記業務にかかる見積書を提出します。

記

　対象業務　「丹波篠山国際博　日本の美しい農村、未来へ」交通実証事業業務

　見積金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　（うち消費税　　　　　　　　　　　　　　　　　　円）

※見積金額の内訳書（任意様式）を添付すること。

（様式第６号）
参加辞退届

令和　年　月　日　

　丹波篠山市長　酒井　隆明　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　下記業務について、都合により参加を辞退します。

記

対象業務　「丹波篠山国際博　日本の美しい農村、未来へ」交通実証事業業務

（様式第７号）
委託業務完了報告書

令和　年　月　日　

　丹波篠山市長　酒井　隆明　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　令和６年　月　日付けで締結した委託契約について、下記のとおり業務を完了しましたので、報告します。
記

１．業務名　「丹波篠山国際博　日本の美しい農村、未来へ」交通実証事業業務
２．　契約締結日から令和　年　月　日(　)まで
３．業務完了日　令和　年　月　日(　)