様式第５号（第９条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　丹波篠山市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

丹波篠山の家普及促進事業補助金交付申請書

　丹波篠山の家普及促進事業補助金交付要綱第９条の規定により、丹波篠山の家普及促進事業補助金（建築工事費補助）の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記

１　交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

２　事業の概要
事業認定日	年　　　月　　　日　　丹篠　　　第　　　号	
認定基準の内容	□	必須項目のみ

□	必須項目及び任意項目
（□屋根・□材料・□長寿命化・□市内工務店利用）
※該当するもの全てに□印を入れてください。	
住宅の種別	□	注文住宅　　□ 建売住宅
※どちらかに□印を入れてください。	
住宅の所在地	
丹波篠山市
	
事業期間	工事着手年月日	　　　年　　月　　日	
	工事完了年月日	　　　年　　月　  日	
	居住開始(予定)日	　　　年　　月　　日	

３　同意事項
同意事項等	
　私の市税等の納税状況及び住民登録の状況について、市長が関係部署に報告を求めることに同意します。

　　　　年　　月　　日

　丹波篠山市長　様

　　　　　　　住所
　　　　　　　氏名