様式第１号（第５条関係）　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　丹波篠山市教育委員会　様　
　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　

令和　年度丹波篠山市待機児童対策遠距離通所補助金交付申請書

　補助金の交付を受けたいので、丹波篠山市待機児童対策遠距離通所補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
１　対象児童の氏名・生年月日

　　氏名　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　

２　通所する保育所等の名称・入所年月日
　　
名称　　　　　　　　　　　　　　入所年月日　　　　　年　　月　　日　

３　利用申込書において希望としていた保育所等の名称
　　第１希望園　　　　　　　　　　　　　　　　
第２希望園　　　　　　　　　　　　　　　　
第３希望園　　　　　　　　　　　　　　　　

４　居住地と通所する保育所等の片道距離

　　　　　キロメートル（居住地の住所　　　　　　　　　　　　　　　）

５　補助金の交付申請額
（１）１か月当たりの補助金単価　　　　　　　　　　①　　　　　　円
（２）通所する保育所等に在籍する見込月数（年度間）②　　　　　か月
※月の途中に入所（退所）した（する）月は含まない
（３）交付申請額　①　　　　　円×②　　か月　＝　　　　　　　　円
　
 裏面あり 
６　同意事項

　　私の市税等の納税状況及び住民登録の状況について、市長が関係部署に
報告を求めることに同意します。
　　また、対象児童の入所状況について、市長が関係部署、関係施設及び関
係機関に報告を求めることに同意します。

　　　年　　月　　日

丹波篠山市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

７　添付書類
（１）通所経路図（任意様式）
（２）入所された保育施設との契約内容（保育内容）を証明する書類【認可外保育施設入所者のみご提出ください。】