様式第２号（第９条関係）

住民投票実施請求者署名簿の署名に関する異議申出書

年　　月　　日　

丹波篠山市選挙管理委員会委員長　様

異議申出人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印

丹波篠山市住民投票条例施行規則第６条第６項の規定により、住民投票実施に係る請求者署名簿の署名に関し、下記のとおり異議を申し出ます。

記

１　異議の申出の趣旨
次の署名に対する（ 有効 ・ 無効 ）の決定を取り消し、（ 無効 ・ 有効 ）の決定を求める。
署名簿番号 | 署名番号 | 署名者氏名

２　異議の申出の理由
１の署名は、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　であるとして（ 有効 ・ 無効 ）とされたが、　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　であるので（ 無効 ・ 有効 ）である。