様式第４号（第１４条関係）

丹波篠山市地域公共交通運賃助成事業事業者指定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

丹波篠山市長　様

　　　　　　　　　　　　　　届出者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　印

　丹波篠山市地域公共交通運賃助成事業事業者の指定を受けたいので、丹波篠山市地域公共交通運賃助成事業実施要綱第１４条の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

事業者名		
代表者	役職		
	ふりがな
氏名		
			
所在地	〒　　　－
	
保有（所属）車両	形式（大型、中型、小型の別）	台数	

			
担当者	ふりがな　　　　　氏名		
			
連絡先	電話番号		
	FAX番号		
	メールアドレス