様式第２号（第５条関係）　　　　　　　　　
　　年　　　月　　　日

丹波篠山市長様

申請者　住所
　　　　ふ り が な
　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　（署名または記名押印）
続　　柄
電話番号

子育て世帯定住支援補助金等交付申請書

丹波篠山市定住促進重点地区子育て応援補助金交付要綱第５条の規定により、子育て世帯定住支援補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　補助の対象となる子ども
氏名	生年月日	年齢(4/1時点)	申請額	
		歳	円	
		歳	円	
		歳	円	
		歳	円	
		歳	円	
申請額合計	3万円×　　人＝　　　　　　　　円	

２　同意事項
同意事項等	私の市税の納税状況及び住民登録の状況について、市長が関係部署に報告を求めることに同意します。
　年　　　月　　　日
丹波篠山市長様
住所

　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　（署名または記名押印）