様式第５号（別表第２関係）

定住確約書

私は、丹波篠山市の住民として定住の意思をもって居住し、地域の一員であることを自覚して行動すること、地域の活性化に貢献することを誓います。
また、丹波篠山暮らし定住住宅補助金の交付申請にあたり、下記のとおり誓約します。
　なお、誓約事項に関し、市長が行う一切の措置に異議なく同意します。

記
丹波篠山市暴力団排除条例（平成２４年篠山市条例第２４号。以下「条例」という。）を遵守し、暴力団排除に協力するため、次の事項について誓約します。
（１）条例第２条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者でないこと。
（２）市長が、上記を確認するため必要な事項を兵庫県警察本部長に照会すること、及び当該照会に係る回答の内容を他の補助事業における暴力団等を排除するための措置を講ずるために利用することについて、異議を述べないこと。
また、丹波篠山暮らし定住住宅補助金交付要綱に定める交付要件に反したときは、交付された補助金を全額返還することを確約します。

以上
年　　　月　　　日　

　丹波篠山市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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