様式第８号(第１０条関係)
年　　月　　日　

　(あて先)丹波篠山市長　様

(申請者)	団体名		
	代表者氏名	　　	
	連絡先	(　　　－　　　－　　　)	

自主防災組織避難訓練等補助金請求書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金額を確定された丹波篠山市自主防災組織避難訓練等補助金について、丹波篠山市自主防災組織避難訓練等補助金交付要綱第１０条の規定により請求します。

記

１　請求金額

補助金請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付確定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

２　添付書類
　(1)　補助金額確定通知書の写し