要介護認定等の資料提供に係る申出書

申請・届出名

要介護認定等の資料提供に係る申出書

要介護認定等の資料提供に係る申出書(入所申し込み用)

〇ケアプラン作成のため、申請に基づき、事業所へ要介護認定等に係る資料（複写）を提供します。窓口申請と郵送申請で受付いたします。

〇介護保険施設への入所申し込み添付資料として、本人家族・親族へ要介護認定等に係る訪問調査票（複写）を提供します。必ず本人同意のサインが必要になります。(親族による代筆可)

※両面コピーでご使用ください。

様式は、長寿福祉課・各支所窓口にもございます。

【ケアプラン作成用】

・申請書
・事業所が本人と契約関係にあることが確認できる書類。（市に居宅サービス計画作成依頼届出書を提出済の場合は不要）
・返信用封筒（切手添付）※郵送で請求される場合

【入所申し込み用】

・申請書（家族・親族の方が申請される場合は事業所の印は不要です。）
・申請する方の身分確認ができるもの（郵送の場合はコピーを添付してください。）
・返信用封筒（切手添付）※郵送で請求される場合

長寿福祉課介護保険係
〒669-2397 兵庫県丹波篠山市北新町41（第2庁舎 1階）

電話番号：079-552-6928
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