要介護認定等の資料提供に係る申出書

申請・届出名

要介護認定等の資料提供に係る申出書

ケアプラン作成のため、申請に基づき、事業所へ要介護認定等に係る資料（複写）を提供します。窓口申請と郵送申請で受付いたします。

※両面コピーでご使用ください。

様式は、長寿福祉課・各支所窓口にもございます。

・申請書（事業所の印が必要です。）
・事業所が本人と契約関係にあることが確認できる書類。（市に居宅サービス計画作成依頼届出書を提出済の場合は不要）
・返信用封筒（切手添付）※郵送で請求される場合

長寿福祉課介護保険係
〒669-2397 兵庫県丹波篠山市北新町41（第2庁舎 1階）

電話番号：079-552-6928
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