要介護認定等の資料提供に係る申出書

更新日:2020年05月08日

申請・届出名

要介護認定等の資料提供に係る申出書

内容

ケアプラン作成のため、申請に基づき、事業所へ要介護認定等に係る資料(複写)を提供します。窓口申請と郵送申請で受付いたします。

様式

※両面コピーでご使用ください。

様式は、長寿福祉課・各支所窓口にもございます。

手続きに必要なもの

・申請書(事業所の印が必要です。)
・事業所が本人と契約関係にあることが確認できる書類。(市に居宅サービス計画作成依頼届出書を提出済の場合は不要)
・返信用封筒(切手添付)※郵送で請求される場合

この記事に関するお問い合わせ先

長寿福祉課 介護保険係
〒669-2397 兵庫県丹波篠山市北新町41(第2庁舎 1階)

電話番号:079-552-6928
メールフォームによるお問い合わせ